Così diventiamo tutti ammalati
di Marco Bobbio - 17/06/2008
L´incertezza della cura. In un campo così variegato come quello biologico è difficile stabilire se per quel singolo paziente un trattamento sia indicato oppure noPerché la medicina estende sempre più il suo campo d´azione
Michel Foucault: Medici e malati non sono coinvolti con pieno diritto nello spazio della malattia; essi vengono tollerati come altrettante perturbazioni difficilmente evitabili…
Max Weber: Il medico cerca con tutti i mezzi di conservare la vita al moribondo… La medicina non si chiede se e quando la vita valga la pena di esser vissuta
Guido Ceronetti: Il medico ha di fronte il dolore, non il mistero dell´essere, non un enigma teologico insolubile. (Ne sarebbe schiacciato per sempre)
Jean Baudrillard: Spossessato delle sue difese, l´uomo diventa completamente vulnerabile alla scienza… Sbarazzato dei suoi germi, diventa vulnerabile alla medicina
Il professor Clifton K. Meador, docente all´Università di Nashville nel Tennessee, si trova una sera a cena con un nutrito gruppo di amici. Parlando del più e del meno, il discorso scivola su questioni di salute. Con grande sorpresa, scopre che nessuno dei suoi amici è davvero sano: alcuni hanno il colesterolo elevato, a uno è stata diagnosticata un´anemia lieve, a una signora hanno appena consegnato il referto di uno striscio vaginale definito "dubbio", a due signori è stato comunicato che la prova da sforzo "non è normale" e alcuni soffrono di problemi di disagio personale o sociale. Tutti prendono quotidianamente qualche medicina.
Meador riflette sul fatto che ormai le persone sane stanno scomparendo e scrive un articolo, che verrà pubblicato sul New England Journal of Medicine, una prestigiosa rivista medica, provando a immaginare come vivrà l´ultimo uomo sano. Sarà completamente occupato a eseguire esami del sangue, delle urine e delle feci, visite mediche generiche e specialistiche, esplorazioni periodiche di ogni orifizio, esami accurati della pelle, sottoponendosi ad attività fisica calibrata e a una dieta rigorosa (che dovrà continuamente variare, aggiornandosi ai risultati delle ultime ricerche).
Dalla pubblicazione di quell´articolo sono trascorsi quattordici anni e la situazione è probabilmente peggiorata. Il numero di persone "non sane", badate bene, non dico ammalate, sta aumentando vertiginosamente. Si ha l´impressione che il benessere sia ormai limitato da un perenne stato di malattia e sostenuto da controlli e trattamenti continui. Per capire cosa stia succedendo, proviamo a riflettere su due questioni delicate.
Prima questione. Perché la medicina ha esteso il proprio campo di intervento a tal punto da coinvolgere praticamente tutti? In modo profetico, nel 1976 Ivan Illich preconizzava in Nemesi medica, l´espropriazione della salute, che «l´effetto inabilitante prodotto dalla gestione professionale della medicina ha raggiunto le proporzioni di un´epidemia. Il nome di questa nuova epidemia, iatrogenesi, viene da iatros, l´equivalente greco di medico e da genesis, che vuol dire origine». Da allora, la malattia è diventata sempre più spesso una merce, oggetto di profitti. Se vengono curate solo le persone realmente ammalate, ci si limita a quel ristretto gruppo di pazienti che ha bisogno di un intervento medico per stare meglio. Per espandersi, il mercato della salute ha bisogno invece di una crescente domanda. Una volta che tutti gli ammalati sono stati intercettati e sono più o meno presi in un ingranaggio diagnostico-terapeutico, il mercato si deve estendere a quelli che non hanno nulla, e che, a loro dire, sono sani. Bisogna allora attivare alcuni meccanismi, spesso sorretti dalla buona intenzione di migliorare la salute: l´induzione del bisogno (si suscita nella gente la paura di malattie e di invalidità future, prospettando il rischio di un accidente), il travisamento dei dati scientifici (si presentano i risultati delle ricerche in modo da enfatizzare quelli positivi e minimizzare quelli negativi), l´anticipazione della diagnosi (si iniziano a prescrivere medicine per valori di "anormalità" sempre più bassi), la creazione di nuove malattie (si fa credere che comuni disturbi siano vere e proprie malattie da curare), la prescrizione per indicazioni non appropriate (si prescrivono farmaci approvati per la cura di una malattia, a pazienti che hanno altre malattie), le campagne di sensibilizzazione (si diffonde la consuetudine di indire la giornata, la settimana o l´anno di una certa affezione, per indurre le persone sane a preoccuparsi e sottoporsi a esami e a visite).
Seconda questione. I trattamenti prescritti sono tutti utili e può succedere che si arrivi al punto di sottoporre un paziente a un intervento chirurgico non necessario? In questi giorni è stato sollevato il dubbio, da accertare nel prosieguo dell´indagine giudiziaria, che alla clinica Santa Rita di Milano venissero eseguiti inutili interventi chirurgici. Se verranno confermati, i comportamenti criminosi dovranno essere perseguiti, anche per non gettare discredito sui medici e sulle strutture sanitarie. Non ritengo però che si possano dividere i medici tra i tantissimi onesti, che prescrivono solo cure essenziali e appropriate e i pochi disonesti, che speculano su ignari pazienti. La realtà è molto più sfumata.
Noi medici ci troviamo sempre ad assumere decisioni in condizioni di incertezza. In un campo così variegato, come quello biologico, è difficile stabilire se per quel singolo paziente un trattamento (medico o chirurgico) sia indicato oppure no. Sappiamo, in molte circostanze, cosa potrebbe succedere in media a pazienti con condizioni simili; non possiamo però prevedere cosa capiterà proprio a lui. In ogni decisione possono anche intervenire interessi personali: non solo quelli di tipo economico che sono evidenti, riprovevoli, mal tollerati, controllabili e sanzionabili.
Proprio per questo i controlli non dovrebbero limitarsi agli aspetti formali e quantitativi (facili da verificare), da affidare a impiegati che esaminano il rispetto delle procedure. Si sa che i disonesti sono abilissimi a produrre rendiconti formalmente perfetti; se le procedure di controllo sono cavillose è più facile che venga preso nella rete chi dedica più tempo ai pazienti che alle relazioni. È ora di cambiare mentalità: bisogna entrare nel merito degli interventi per verificare l´appropriatezza delle scelte, la qualità delle prestazione, l´efficacia dei risultati.